当好村民健康守门人——经开区小西堡乡卫生院乡村慢病健康管理模式调查

“我们身体里的血管和浇地水带一样。水压忽高忽低，水带就容易坏；水压稳定，水带就能用得久。血压也一样，血压保持稳定，才有利于健康，不容易发生高血压及并发症，才能少住院或者不住院……”5月9日，记者在经开区小西堡乡卫生院健康课堂上看到，卫生院公卫服务医生正在给40多位村民讲解高血压防控知识，医生接地气的讲解方式，让村民们感觉亲切又易懂。

“慢病患者健康服务规范管理是国家公卫服务项目的重要内容，但乡村健康服务管理的普遍性难点是，一些村民对治疗的配合度并不高，一些慢病患者不健康的生活方式、不规范的用药习惯难以改变。”小西堡乡卫生院院长王相成介绍说。为确保乡村健康管理工作取得实效，真正形成健康守门人制度，小西堡乡卫生院创新思路，采取延长慢病管理链条、建立红黄绿动态管理机制等管理模式，分层将慢病患者纳入健康管理，为基层医疗机构开展优质、可持续的健康和慢性病管理服务探索出一套切实可行的方案。

“赵大夫，这3天按照你说的方法打胰岛素和吃药，我现在血糖和血压都正常了，太感谢你了。我能不能不吃药了？”上午11点，小西堡乡卫生院公卫医生赵海燕接到后大西堡村村民张学强的电话，连忙在电话里叮嘱：“根据你现在的情况，是不能随便停药的，下午我去你们村里回访，再帮你检查一下，调整一下用药……”

“以前我们体检检出慢病患者，也会告知，并向他们讲解日常健康管理注意事项，但后续的跟踪服务没有制度化。”赵海燕说，她现在每天的工作，上午为村民健康体检，第二天下午体检结果出来以后，针对发现的异常患者，要到村回访，上门向村民告知体检结果，并指导用药和日常健康管理注意事项。第三天，患者到村卫生室由村医测血糖血压。第四天，赵海燕还要再次到村回访，了解患者治疗效果，重新调整用药。

“把慢病管理这一项惠民实事办好，确保取得实实在在的效果，必须延长健康管理链条，‘放长线’才能更好地守牢乡村健康。”王相成说，除了要求卫生院医生对体检发现的慢病患者做到三天内两次上门回访，他们还建立了红黄绿长效动态管理机制。

小西堡乡卫生院负责32个村的60岁以上村民和35岁以上高血压、糖尿病患者的健康体检和管理工作。从今年3月初到现在，卫生院已经为20个村的2800多名村民完成免费健康体检。他们根据体检筛查结果，将需要管理的人群分为红黄绿三队，并发放了健康管理服务卡。有高血压、糖尿病但没有明显症状的患者，划分到绿队由村医进行健康管理。每3个月进行一次检查，连续两次检查发现异常，将升级到黄队管理。有明显症状的高血压、糖尿病患者，划分到黄队由卫生院公卫医生负责健康管理。每7天到卫生院进行一次免费体检，给予用药指导，连续三次体检正常将回到绿队，连续三次体检异常将升级到红队。对红队患者，卫生院还邀请邯郸市第一医院专家共同会诊，确定治疗方案，进行重点管理。

“目前我们将2721人纳入绿队管理，114人纳入黄队管理，15人纳入红队管理。”王相成介绍说，经过卫生院医生的健康管理和用药指导，每个月都有10多名黄队患者症状明显改善，从黄队回到了绿队。

“我患高血压10多年了，卫生院的医生们对我比亲人还亲，血压控制得怎么样，病情有没有反复，他们比我的孩子还清楚，真没想到有这么多人关注我的病，来帮助我治病。”王吕寨村68岁的村民王付印哽咽着说。

为提升慢病患者的健康管理依从性，小西堡乡卫生院还把着力点放在健康教育上。每天下午举办健康课堂讲座，邀请市第一医院专家和卫生院的医生们一起为村民进行健康科普。王相成表示：“健康观念的改变是一个长期的过程，我们通过分批讲、反复讲，一点一滴把健康理念渗透到村民的心里。”

“做好乡村健康管理工作其实并不难，围绕着老百姓的需要，真心实意帮助他们解决看病就医的问题，就能赢得百姓的口碑。”王相成说。

有村民们反映，卫生院缺医少药。小西堡乡卫生院一方面与医药经销商建立合作关系，将慢病用药从几种增加到了100多种，凡是村民需要的药品及时送达，解决了慢病患者的购药难题。另一方面加强医务人员队伍建设，医务人员从原来的10多人增加到现在的40多人。与此同时，还与市第一医院建立合作关系，市第一医院派出心内、神内等科室4名医生在卫生院每天坐诊、培训，促使卫生院医生服务技能迅速提升。

“我老伴年初在市里的医院做了心脏支架植入手术，需要连续1年半持续服药治疗。”西韩寨村村民刘江说，以前买药要跑到市里，来回奔波不算，药价还贵。“现在老伴需要的5种药品在卫生院都可以买到，药价更低了。卫生院还为老伴办理了门诊慢性病认定，吃药可以报销了。现在每个月药费比以前省了500多元，真是给我们办了件大好事。”

乡村慢病健康管理模式的创新，不仅让村民得到实惠，也让小西堡乡卫生院焕发出生机与活力。以前到小西堡乡卫生院看病的患者门可罗雀，现在每天门诊量达到四五十人次。“我们还将进一步提升基层公共卫生服务能力，提高医疗服务质量，改善就医服务体验，为群众健康提供更加有力的保障。”王相成信心满满地说。  

邯郸新闻传媒中心记者 张君 张卫东