有痛别忍 选对用好镇痛药

□华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 张玉 吕永宁 王哲 李士红 唐维晶 王冬园 徐晨枫

《后汉书·华佗传》记载“若疾发于内，针药不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无知觉”。可见镇痛药从古至今都颇受医者及患者的重视。随着医学的不断进步以及医务工作者对镇痛药的研究，市面上出现了形形色色的镇痛药。镇痛药分为哪些类型？分别具备哪些功能？面对不同的疼痛类型该如何选择？出现疼痛之后我们是忍着还是用药？用镇痛药会不会上瘾？镇痛药是不是不痛了就不用了？就以上这些疑问，本期周末讲坛我们邀请华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部的专家来一一解答。

止痛务必对症用药

镇痛药根据作用机制不同主要可分为以下几类：

第一类：非甾体抗炎药。就是我们一般所说的解热镇痛抗炎药。从名称我们就可以看出来，这类药物不仅能够止痛，还能退热。我们所熟知的非处方药布洛芬、双氯芬酸钠和对乙酰氨基酚就是这一类。一般的复方感冒药中也都会添加这类物质。它不仅能够退热，还可以缓解感冒引起的头疼。塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬等也都属于此类药物，临床上主要用于止痛和抗炎。

第二类：中枢性镇痛药。主要包括阿片生物碱类药物、人工合成镇痛药等。

阿片生物碱类药物主要包括吗啡、可待因等。

人工合成镇痛药是在阿片生物碱类药物的基础上进行改造，保留有效分子结构的一类镇痛药，包括哌替啶（杜冷丁）、曲马多、芬太尼等。这类镇痛药主要用于癌症等中重度疼痛。

临床上具体运用的镇痛药并不局限于上述两类，还有专门用于带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛等神经病理性疼痛的镇痛药，如加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平等；治疗偏头痛的镇痛药麦角胺、舒马曲坦等。

治疗因肠道痉挛引起的疼痛时，我们会选择加上山莨菪碱，因为它具有解痉的作用，同时也可以辅助止痛。还有一些抗抑郁药，对缓解神经性疼痛也是比较理想的。

服用镇痛药在一定程度上有助于减轻由于疼痛造成的不良生理反应，可以消除患者因疼痛带来的困扰，从而改善我们的生活工作状态。比如感冒引起的头疼，或者运动过度导致的肌肉疼等。

具体如何选择镇痛药，一定要咨询医师或者药师，明确病因才好对症下药。

如果是不明原因引起的疼痛，一定要及时就医，比如腹部疼痛、胸口疼痛、背部疼痛等。这些疼痛有可能只是普通的肌肉痛，也有可能是内脏出了问题，比如心肌梗死引起的疼痛。如果患者没有弄清楚疼痛原因就擅自服用了镇痛药，有可能耽误病情，还有可能会使病情加重，甚至危及生命。

那么，我们常见的疼痛，比如头痛、肌肉痛、牙痛、女性痛经等，一般要怎么选择镇痛药呢？

头痛

临床上绝大部分的疼痛都是继发性的。造成头痛的原因很多，比如感冒、脑血管疾病、颅内感染、外伤、神经疼痛等。大多数情况下，对因治疗是关键，比如感冒引起的头痛、鼻窦炎引起的疼痛，当感冒、鼻窦炎痊愈后，疼痛也会随之消失。但头痛有时会影响我们的生活质量，甚至影响我们的正常学习工作，比如紧张性头疼、偏头痛等。

感冒引起的头痛 常规的复方感冒药中都含有对乙酰氨基酚，我们可以自行购买服用。它不仅可以退热，还可以缓解感冒引起的头痛。

紧张性头痛 我们可以服用一些解热镇痛抗炎药，最常见的有对乙酰氨基酚、布洛芬等。

慢性偏头痛医生一般会根据病人的情况选择，如解热镇痛抗炎药（对乙酰氨基酚、布洛芬等），包括其复方制剂，另外，还有曲坦类药物（利扎曲坦等）、麦角胺类药物等处方药。

肌肉痛

引起肌肉痛的原因有很多，如肌肉扭伤、风湿性疾病、药物不良反应等。比如他汀类降脂药、环丙沙星、双磷酸盐等药物，就会引起弥漫性肌肉痛的不良反应。

患者平时如果出现类似症状一定要咨询医师或者药师，要有效选择药物，避免病情进一步加重。

日常生活中，最常见的莫过于局部肌肉痛，主要是由于剧烈运动导致的。对于这种情况我们可以用一些外用的解热镇痛抗炎药，比如说双氯芬酸二乙胺乳膏。也可用一些中成药，比如云南白药气雾剂等。

牙痛

都说牙痛不是病，痛起来要人命。牙痛也是我们常见的一种疼痛，可能因蛀牙、牙齿折裂伤害到牙神经、牙龈发炎等引起。

出现牙痛，最重要的是及时就医，找出病因并进行治疗。如果疼痛难忍，也可以服用一些解热镇痛抗炎药来缓解疼痛。

胃痛

胃痛在年轻人当中比较常见，大多因不良饮食习惯造成。如果平时出现了急性胃痛，可以自行服用铝碳酸镁等抗酸药。但疼痛过后一定要及时就医，因为这些药物并不能治疗胃部疾病，只能缓解症状。只有在详细了解病情后，医生才能给出精准的治疗方案。

特别要提醒是，日常生活中，很多人有严重的胃部疾病，在服药过后得到了缓解，但在停药后却反复发作，于是觉得胃病治不好，只能控制症状。

其实这种想法是错误的。我们应该听从医生及药师的建议，定时、定点吃饭，按时吃药，注意保障服药剂量与服药时间。即使已经感觉不疼了，也要继续服药，直到服满规定时间才可停药。

痛经

女性缓解痛经最常用的是解热镇痛类药物，如对乙酰氨基酚，布洛芬以及双氯芬酸钠等。

使用镇痛药 几类人群须谨慎

人们常常被疼痛折磨，头痛、牙痛、胃痛、经痛等时有发生，因而镇痛药几乎家家必备。但是，镇痛药自身也存在很多的副作用，不能随便乱吃。

下列几类人群就应慎吃镇痛药：

对阿司匹林过敏者 阿司匹林过敏患者（阿司匹林哮喘）严禁使用任何解热镇痛抗炎药。

心血管疾病患者解热镇痛抗炎药，如布洛芬、萘普生和双氯芬酸等常被认为是无害的。但有很多临床研究发现，该类药物能大大增加心肌梗死、心脏衰竭和中风的风险。解热镇痛抗炎药通常被认为会影响血小板聚集，可导致动脉收缩，增加水肿和升高血压。因此，心血管疾病患者应尽量避免使用解热镇痛抗炎药（使用阿司匹林抗血小板治疗除外）。

怀孕和哺乳期患者镇痛药最常见的适应证是头痛和肌肉骨骼疼痛。对于孕期女性患者，我们不推荐使用解热镇痛抗炎药。在孕早期权衡利弊后，可短期使用对乙酰氨基酚。但到孕中后期，严禁使用任何解热镇痛抗炎药，因其可导致动脉血管的提前闭合。哺乳期女性一般首选对乙酰氨基酚，它是现有安全性证据最多的药物。

胃病患者此类患者服用解热镇痛抗炎药时需特别谨慎。因为解热镇痛抗炎药对胃黏膜的刺激较大，摄入体内后会造成胃黏膜损伤，使胃病加重。如果有胃溃疡或胃出血病史的患者，因其他原因确实需要服用解热镇痛抗炎药止痛的，应优先选择对胃部刺激较小的药物，如塞来昔布、依托考昔等COX-2抑制剂，并同时服用抑酸药，对胃部进行保护。

正在接受抗凝治疗的患者 医生和药师会先评估患者的出血风险。如果患者的出血风险过高，则不推荐联合使用解热镇痛抗炎药。

正在使用激素类药物的患者风湿性疾病、自身免疫性疾病的患者一般都会服用激素类药物。但是，口服或注射糖皮质激素会增加胃肠道不良反应的风险。因此，其与解热镇痛抗炎药联合使用时，会进一步增加胃肠道不良反应的发生风险（是单独使用解热镇痛抗炎药的4倍），严重的可能会导致胃穿孔等。

老年患者、肝肾功能不全患者请务必注意：老年人、肝肾功能不全患者慎用，严重肝肾功能不全者禁用该类药物。老年人使用解热镇痛抗炎药，会使心血管、胃肠道和肾脏严重不良反应的风险增加。65岁以上的老人不能自行购买服用相关药物，一定要在医生或药师的指导下谨慎使用。肾功能不全患者也要咨询医生和药师。因为，解热镇痛抗炎药本身就有潜在的肾脏不良反应，服用此类药物后可能会进一步加重肾脏的病情。

关节热肿痛 哪种镇痛药更适合

在生活中，很多人会出现关节发热、疼痛、肿胀的困扰，当出现这些症状时，该不该用镇痛药呢？

具体问题具体分析

在回答这个问题前，我们先来了解一下引起关节疼痛的原因。

骨关节炎、痛风性关节炎、风湿和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎症和退行性关节疾病都是引起关节疼痛的主要原因。

针对不同病因引起的关节疼痛，要使用不同的药物治疗。当出现关节疼痛时，一定要咨询医生，找到病因才可对症下药。如骨关节炎可以使用解热镇痛抗炎药（对乙酰氨基酚等）进行镇痛消炎，而类风湿性关节炎则要使用甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

在出现关节疼痛时，要及时就医，才不会延误病情，切忌盲目用药。

下面以骨关节炎为例，介绍关节疼痛的治疗原则与用药。

骨关节炎治疗要及时

骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者的生活质量。总体治疗原则是根据患者个体情况选择阶梯化及个体化治疗。按照病情的轻重选择基础治疗、药物治疗、修复性治疗，以及重建治疗。

对病变程度不重、症状较轻者，我们首先会引导其改变不良的生活及工作习惯，如减轻体重，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等活动。另外，鼓励多做低强度有氧运动，关节周围肌肉力量训练等。也可进行一些物理治疗，如水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。同时，还可使用一些辅助工具，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等。

当患者病情加重时，则要进行药物治疗。在考虑患者发病的部位和自身危险因素的基础上，选择正确的给药途径及药物种类。如局部或全身使用解热镇痛抗炎药、镇痛药物、关节腔注射药物、缓解骨关节炎的慢作用药物、抗焦虑药和中成药等。

如果病情进一步加重，则要在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗。手术治疗包括修复性治疗（如关节镜手术、软骨修复手术、力线矫正手术等）和重建治疗（关节置换术）等。

一旦患上了骨关节炎，一定要及时治疗，避免拖延加重病情。

局部外用药物优先

以骨关节炎的药物治疗为例，根据患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的治疗。临床上主要用到的是解热镇痛抗炎药，其中包括外用的贴剂以及口服药。通常会优先选择局部外用药物，因为其可迅速、有效地缓解关节轻、中度疼痛，同时其不良反应轻微，仅有少数患者会出现一些局部皮肤不良反应。

口服解热镇痛抗炎药的选择就很多了，如布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬等。但用药过程中一定要遵循医嘱，不能随意使用。医生和药师在使用药物前，会根据每个人的情况，制定个体化的给药方案。

传统解热镇痛抗炎药由于其药理作用的原因，会使有些人出现胃部的不良反应，所以通常医生对于这类人群会加用保护胃肠道的药物。

如今，也出现了一些新型的药物与制剂，来避免一些不良反应。比如，传统的解热镇痛抗炎药通过新型透皮给药技术，即使外用，也能达到与口服相似的治疗效果。还有一些新型药物，比如塞来昔布、依托考昔等，其对胃部的刺激相比传统解热镇痛抗炎药要大大降低。

在治疗过程中，会出现极少数对解热镇痛抗炎药治疗无效或不耐受的患者，这时一般需要慎重选用一些阿片类镇痛药物，包括对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。

骨关节炎除了使用上述讲到的外用、口服解热镇痛抗炎药外，临床上还会选择一些关节腔注射药物、抗焦虑药物、缓解关节炎症状的慢作用药物，或手术治疗等。

专家提示

这些药与镇痛药不能同服

解热镇痛抗炎药与很多药物都有相互作用，而且每种药物各有不同。

很多慢病患者，特别是老年人常同时服用很多其他药物或补品。一些药物或补品可能会与镇痛药的成分发生交叉反应，影响肝脏药物的降解功能，增加副作用和不良反应。

镇痛药与哪些药物不宜同服？我们主要把握以下几点：

1.应避免不同镇痛药盲目叠加服用。不同镇痛药的叠加服用，很容易因过量用药导致风险。

2.许多复方感冒药、退烧药都含有对乙酰氨基酚（扑热息痛），同时服用会造成扑热息痛摄入过量，引起急性肝损伤，严重时会引起肝衰竭甚至死亡。服用前应注意说明书中的药物成分。

3.大多数解热镇痛抗炎药，应避免与抗凝药（华法林）、抗血小板药（阿司匹林）、某些抗抑郁药（SSRIs、SNRIs）合用，会导致出血风险增加。

讲了这么多关于解热镇痛抗炎药的副作用，大家也不用对其心生恐惧。任何药品都有其优点与缺点，只要在医生和药师的建议下合理使用，绝大多数都是安全有效的。

吃镇痛药还是要听医生的

市面上常见的解热镇痛抗炎药是没有成瘾性的，但吗啡、芬太尼等阿片类镇痛药具有一定的成瘾性。

如果只是短期服用，无论是哪一类型的镇痛药都不会成瘾，但是如果病情严重，确实需要长期使用阿片类镇痛药，的确会有成瘾的风险。

不过大家不用太过担心，只要在医生和药师的指导下合理使用，阿片类镇痛药成瘾的概率是非常低的。因此，我们千万不要自行乱用和滥用此类镇痛药。

和其他所有药物一样，镇痛药也具有副作用。不同的镇痛药，产生的副作用类型和严重程度等也不尽相同。比如解热镇痛抗炎药有可能会造成胃肠道损伤等，尤其要注意的是，一些看似常用的镇痛药，例如对乙酰氨基酚（扑热息痛），如果过量使用，也会造成严重的肝损害（成年亚洲男性每日的极量为2g左右）。对于有上消化道出血以及心血管病史的患者，需要谨慎服用，最好不要自行购买镇痛药服用。

平时我们在自行服用相关解热镇痛抗炎药时，不得同时服用两种及以上同类药物，这样不仅不能增加疗效，反而会增加不良反应发生率。而阿片类的镇痛药可能会造成便秘、呕吐，长期服用还会有成瘾的风险。

如果我们感觉不痛了，是不是就可以停药了呢？答案是不一定的。如果只是偶尔使用解热镇痛类的镇痛药，疼痛消失后就停药是没有问题的。但是如果是长期服用镇痛药，尤其是阿片类镇痛药，如果贸然停药，很容易造成戒断反应，产生恶心呕吐、心跳加快、腹痛腹泻、抽搐、寒战等严重不良反应。因此，如果我们需要长期使用镇痛药，停药前一定要先咨询医生，在医生的指导下逐步停药。